Размер шрифта

Больше. Сброс. Меньше

Здесь знают как сделать улыбку совершенной: г. Ливны ул. Октябрская 13
+79102676499

ДОГОВОР на оказание стоматологических услуг

«Стоматологическая клиника доктора Аникеева Р.Ю.»

 

ДОГОВОР №

на оказание стоматологических услуг

г. Ливны « » 20 г.

«Стоматологическая клиника доктора Аникеева Р.Ю.», именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице Индивидуального предпринимателя Аникеева Романа Юрьевича, действующего на основании Свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя серия 57 № 001364199 от 08.07.2015г., ИНН 570204369531, ОГРНИП 315574900016773 , с одной стороны, и Гражданин(ка) ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________________________________________________

именуемый(ая) в дальнейшем Пациент, с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

Исполнитель обязуется оказывать Пациенту платные стоматологические услуги (далее по тексту - услуги) в соответствии с Лицензией на медицинскую деятельность, а Пациент обязуется своевременно оплачивать оказанные услуги на условиях настоящего договора. (Лицензия ____________________ от «_____»__________20___ г., выдана Департаментом здравоохранения Орловской области, адрес : 302021 г.Орел, ул.Ленина, д.1, тел. 8(4862) 475347. Перечень работ в соответствии с лицензией: При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: стоматологии терапевтической; стоматологии ортопедической).

2.Обязательства сторон



2.1. Исполнитель обязуется:

  1. Провести качественное обследование полости рта Пациента и, в случае необходимости, предложить ему пройти дополнительные консультации и обследования у специалистов иного медицинского профиля с целью уточнения диагноза, правильного выбора материалов и методик лечения или протезирования.

  2. По результатам обследования предоставить Пациенту полную и достоверную информацию о состоянии полости рта, сущности применяемых в его случае методик лечения, протезирования, медикаментов, материалов и составить для Пациента рекомендуемый план лечения.

  3. Составить и согласовать с Пациентом план лечения с указанием перечня конкретных медицинских мероприятий и профилактических мер, определив порядок и сроки их исполнения.

  4. Информировать Пациента о противопоказаниях, а также о возможных осложнениях и временном дискомфорте, которые могут возникнуть в процессе и по окончании лечения, протезирования, в связи с анатомо­физиологическими особенностями челюстно-лицевой области и общим состоянием здоровья Пациента.

  5. Гарантийный срок на оказываемые услуги один год при условии соблюдения Пациентом следующих требований:

  1. Выполнения плана индивидуальных профилактических мероприятий, назначенного лечащим врачом;

  2. Обращения в клинику Исполнителя, где проводилось лечение, в случае дискомфорта и других проявлений в области проведенного лечения;

  3. Предоставления выписки из медицинской карты и рентгеновских снимков из других лечебно-профилактических учреждений в случае обращения за неотложной стоматологической помощью;

  4. Выполнения согласованного плана лечения в полном объеме.

Гарантийные обязательства не сохраняются в случае выявления или возникновения у Пациента в период гарантийного срока заболеваний внутренних органов, а также изменений физиологического состояния организма (беременность, длительный прием лекарственных препаратов при лечении других заболеваний, при возникновении новых заболеваний, вредные внешние воздействия), которые напрямую или косвенно приводят к изменению в зубах и окружающих тканях. Гарантийные обязательства также не сохраняются в случаях проведения в других стоматологических учреждениях коррекции работы, выполненной Исполнителем. Срок службы протезов до пяти лет, в зависимости от анатомо­физиологических особенностей челюстно-лицевой области и общим состоянием здоровья Пациента.

  1. Информировать Пациента о стоимости услуг с учетом проведенного обследования в соответствии с согласованным планом лечения и планом индивидуальных профилактических мероприятий.

  2. Обеспечить качественное исполнение стоматологических услуг в рамках согласованного плана в соответствии с медицинскими показаниями с применением качественных инструментов и материалов, использованием современных технологий лечения и высокого уровня обслуживания.

  3. Выполнить работы в сроки, согласованные с Пациентом, при условии соблюдения Пациентом сроков явки на приемы. Срок изготовления ортопедических конструкций в зависимости от вида протезирования и состояния слизистой оболочки полости рта Пациента от 30 до 90 дней.

  4. Информировать Пациента о назначениях и рекомендациях, которые необходимо соблюдать для сохранения достигнутого результата лечения.

  5. В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

2.2. Пациент обязуется:

2.2.1. Предоставить Исполнителю полную и достоверную информацию о состоянии своего здоровья, о перенесенных и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, проведенных ранее обследованиях и лечении, имеющихся у него аллергических реакциях и противопоказаниях к лечению, а также иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых Исполнителем услуг. Указанная информация предоставляется Пациентом перед первым приемом у Исполнителя путем заполнения раздела медицинской стоматологической карты «Анкета о Вашем здоровье» (далее по текст)' - анкета). При изменении состояния своего здоровьяПациент обязуется незамедлительно уведомить об этом Исполнителяи внести соответствующие изменения в анкету.

В любом случае информация, указанная в анкете, должна подтверждаться Пациентом не реже одного раза в год.

2.2.2.Строго соблюдать все назначения и рекомендации Исполнителя для достижения и сохранения результатов лечения.



2.2.3.Своевременно являться на лечебные и последующие профилактические приемы, а при невозможности явки в назначенный срок по уважительной причине заблаговременно предупредить об этом Исполнителя, но не позднее чем за 24 часа до времени приема.

2.2.4.Ознакомиться о средних гарантийных сроках и сроках службы на стоматологические услуги Исполнителя.

2.2.5.Удостоверить личной подписью в амбулаторной карте следующее:

сообщенные в анкете сведения о своем здоровье; факт ознакомления и согласия с намеченным к выполнению планом лечения, его стоимостью и условиями оплаты; факт информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство; факт ознакомления с планом индивидуальных профилактических мероприятий, назначениями и рекомендациями лечащего врача; факт ознакомления и согласия с установленными гарантийными сроками и сроками службы на выполненные стоматологические услуги.

2.2.6.Оплатить услуги Исполнителя на условиях настоящего договора.

При отказе от дальнейшего медицинского вмешательства (прекращении лечения) Пациент обязуется оплатить Исполнителю расходы, фактически понесенные им в целях исполнения договора.

3.Стоимость услуг и порядок расчетов

3.1.Цена услуг определяется по установленному Исполнителем Прейскуранту. На предоставление платных медицинских услуг сторонами составляется план лечения (смета), который является неотъемлемой частью договора.

3.2.Оплата услуг производится Пациентом в рублях, в наличной форме, сразу после оказания услуг; в размере, определяемом в соответствии с Прейскурантом Исполнителя. Оплата может также производиться на условиях предоплаты.

3.3.Оплата услуг также может производиться лицом, уполномоченным Пациентом, либо лицом, у которого с Пациентом заключен соответствующий договор.

3.4.При оказании услуг по ортопедическому лечению оплата услуг производится на условиях предоплаты в размере 50% от стоимости ортопедической работы, на момент сдачи работы должно быть оплачено 100% стоимости услуги.

4.Ответственность сторон

4.1.Исполнитель несет ответственность перед Пациентом только при наличии своей вины, доказанной в установленном порядке.

4.2.Исполнитель освобождается от ответственности за оказание услуг с ненадлежащим качеством, если такое оказание услуги явилось следствием непредставления Пациентом достоверных сведений о состоянии своего здоровья, в соответствии с п. 2.2.1. настоящего договора. В случаях не заполнения Пациентом «анкеты», а также неисполнения п. 2.2.5. договора Исполнитель вправе отказать в предоставлении услуг по настоящему договору.

4.3.Пациент несет ответственность за несвоевременную оплату оказанных услуг в размере 0,1% от неоплаченной суммы за каждый день просрочки.

4.4.Иная ответственность сторон определяется в соответствии с действующим законодательством РФ.

5.Дополнительные условия

5.1. Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

5.2.Договор может быть расторгнут по соглашению между сторонами, а также в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

5.3. В случае отказа Пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается..Исполнитель информирует Пациента о расторжении договора по инициативе Пациента, при этом Пациент оплачивает исполнителю фактически понесённые исполнителем расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

5.3.Неотъемлемой частью договора является медицинская стоматологическая карта Пациента, которая хранится у Исполнителя.

5.4.Во всем остальном, не предусмотренном настоящим договором, стороны руководствуются действующим законодательством РФ.

    1. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

5.6.В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных» Пациент согласен(на) с обработкой (сбор, хранение, уточнение, использование, обезличивание) своих персональных данных.



  6.Адреса и подписи сторон:

ИСПОЛНИТЕЛЬ:

ПАЦИЕНТ:

Ф.И.О.____________________________

Адрес: __________________________________

________________________________________

__________________________________________

Индивидуальный предприниматель

Аникеев Роман Юрьевич

адрес места жительства:303851, Орловская обл. г.Ливны, ул.Денисова, д.17, кв.19

Тел.:

Паспорт: серия №_________________

Выдан

(кем, когда)

________________________________________________________________________________



Подпись

ИНН 570204369531,

ОГРНИП 315574900016773

Свидетельство о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя серия 57 №001364119 выдано 08.07.2015г. Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №9 по Орловской области,

медицинская деятельность осуществляется по адресу:

Орловская обл., г. Ливны, ул. Октябрьская,д.13,пом.65

ИП Аникеев Р.Ю. ______________

_________________________________ _____























«Стоматологическая клиника

доктора Аникеева Р.Ю.»

ИП Аникеев Р.Ю.

ИНН 570204369531,

ОГРНИП 315574900016773

адрес: Орловская обл., г. Ливны,

ул. Октябрьская, д.13,пом.65

тел:8 910 267 64 99

 

 

План лечения пациента

 

_____________________________________________________________

Дата:___________________________

 

№ зубов

Процедуры

Цена

Кол-во

Стоимость

ЛЕЧЕНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого________________

 

Врач____________________

 

 

 

 

 

 

«Стоматологическая клиника

доктора Аникеева Р.Ю.»

ИП Аникеев Р.Ю.

ИНН 570204369531,

ОГРНИП 315574900016773

адрес: Орловская обл., г. Ливны,

ул. Октябрьская, д.13,пом.65

тел:8 910 267 64 99

 

 

План лечения пациента

 

_____________________________________________________________

Дата:___________________________

 

№ зубов

Процедуры

Цена

Кол-во

Стоимость

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого________________

 

Врач____________________

 

Сертификаты

1 1 1 1 1 1 1
Наверх Яндекс.Метрика